Acessando o cadastro do plano no Módulo Estrutural > Cadastro > Cadastro de plano, na parte inferior da tela, o operador do sistema terá acesso ao cadastro de limites
Aviso |
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title | Refazer contagem do Limite |
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| O consumo referente ao limite só começa a ser contado no momento que é realizado o seu cadastro. Se o operador desejar que procedimentos já liberados antes do cadastro façam parte da contagem, é preciso que a refaça. Ao escolher essa opção do menu, o sistema abre uma tela solicitando a data inicial para a contagem do limite. Por default, o sistema já traz a data atual menos o número de meses configurados. Este processo pode demorar alguns minutos dependendo do número de liberações cadastradas.
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Na parte superior da tela, temos os campos que irão determinar as regra de utilização e contagem dos limites. Descrição do limite: Esse campo é de digitação livre para que o operador coloque a descrição do limite; Tipo: De acordo com o configurado, será limitado por cada beneficiário, família ou contrato; - Limitado por beneficiário;
- Limitado por família;
- Limitado por família de acordo com número de beneficiário (quando utilizada esta opção, com o botão direito do mouse, será habilitada a configuração "Faixa de limite, de acordo com números de usuários na família");
- Limitado para o contrato todo.
Natureza do atendimento: Determina qual o tipo de natureza que o sistema irá considerar na contagem do limite; Regime de atendimento: Irá determinar se o tipo de atendimento é urgente, eletivo ou ambos; Procedimentos - O limite vale para todos os procedimentos configurados: Selecionando essa opção, a contagem de limite será para TODOS os procedimentos configurados;
- O limite é individual para cada procedimento informado: Ao configurar essa opção, a contagem de limite é INDIVIDUAL por procedimento vinculado à regra;
- O limite vale pra todos os procedimentos, porém é um limite para cada especialidade: Ao configurar essa opção a contagem será para todos procedimentos separados por especialidades.
Contagem: De acordo com a configuração informada neste campo será realizado a contagem do limite, destacamos as opções, Início da contagem: Data de início de contagem (só será apresentado em tela quando a forma de contagem for "a partir de uma determinada data"); Tempo especificado em: A Operadora poderá configurar a contagem de limite por meses ou dias; Tempo: Indica o número de meses ou dias envolvidos com a contagem da utilização; Vigente a partir de: Determina a data de início de vigência do limite; Sexo: Determina para qual tipo de sexo será realizada a contagem do limite; Limite em valor: Esse campo permite o cadastro de limites de consumo em valores; Limite mensal ($): O sistema permite que seja cadastrada uma limitação mensal em valor; Índice do limite em valor: Os índices apresentados nesse campo são retirados do cadastro de índices localizado no sistema de faturamento de contas médicas; Limite em quantidade: Determina a quantidade de limite de utilização de procedimento médicos em termos de quantidade de consumo, incidências dos procedimentos ou sessões; Limite mensal em quantidade: Permite estabelecer um limite mensal em quantidade; Compartilhamento: Indica se pode haver compartilhamento deste limite entre familiares ou não; Atitude ao esgotar o limite: Indica ao sistema qual deverá ser a atitude quando ocorrer estouro do limite por parte do usuário. Pode ser preenchido com, - Bloquear a emissão das guias (também na Web);
- Bloquear a emissão das guias (exceto na Web): O sistema irá apresentar uma janela de tomada decisão;
- Bloquear a emissão das guias e cobrar na mensalidade depois da guia faturada: Ao extrapolar o limite, a emissão de guia será bloqueada, apresentando uma janela de tomada de decisão, e será efetuada a cobrança na mensalidade depois que a guia for faturada;
- Cobrar no caixa / Cobrar na mensalidade / Cobrar no caixa ou na mensalidade: O valor de tabela do procedimento será cobrado para o cliente de acordo com a modalidade indicada;
- Enviar para auditoria: O sistema irá apresentar janela informando que a guia está sendo encaminhada para auditoria;
- Zerar valores de coparticipação: O sistema irá zerar valores de coparticipação ao extrapolar o limite.
% de acréscimo em caso de estouro: Em caso de estouro de limite, o sistema cobra do beneficiário o valor de tabela do procedimento acrescido do percentual indicado neste campo; Status: Indica se o limite cadastrado está ativo ou inativo. Âncora |
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| Procedimentos Limitados |
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| Procedimentos Limitados |
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Painel |
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title | Procedimentos Limitados |
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| Para inserir um procedimento, basta clicar no ícone ; para excluir um que foi inserido de forma indevida, basta clicar na opção . Dica |
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| Através do botão , o operador consegue realizar a importação dos procedimentos. O layout utilizado é em Excel e deve conter somente o código do procedimento. |
Procedimentos Limitados: Relação de procedimentos médicos que compõem a limitação.
Opção F8: É apresentada a tela de seleção de procedimentos na qual o operador poderá selecionar vários procedimentos que, ao clicar em confirmar, serão listados no limite.
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| Para inserir uma taxa hospitalar, clique no ícone e, para excluir, . Taxas hospitalares (Diárias, Gasoterapia, etc ...): Pode-se limitar o consumo de taxas hospitalares (como gasoterapia, diárias), indicando-as nessa tela.
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| Para inserir uma especialidade, basta clicar no ícone e, para excluir, . Especialidades: Determina, no sistema, que o limite configurado só tem validade para as especialidades relacionadas.
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title | Especialidades excluídas da contagem |
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| Para inserir uma especialidade, basta clicar no ícone e, para excluir, . Especialidades excluídas da contagem: Define uma limitação, excluindo-se algumas especialidades. Em determinadas situações. é mais fácil informar quais especialidades serão excluídas do limite do que relacionar as que fazem parte do mesmo.
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| Para inserir um CID², basta clicar no ícone e, para excluir, . CID´S por limite: Permite configurar uma limitação para os CID´s relacionados nesta aba.
Com o botão suspenso na opção "Seleção de CID´s, o operador poderá selecionar vários e, ao clicar em confirmar, os CID´s escolhidos na tela serão listados no limite.
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title | Locais de atendimento específicos |
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| Para inserir um local de atendimento, basta clicar no ícone e, para excluir, opção . Locais de atendimento específicos: Define os locais de atendimento que terão o limite configurado. |
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title | Locais de atendimento excluídos |
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| Para inserir um local de atendimento, clique no ícone e, para excluir, na opção . Locais de atendimento excluídos: Permite configurar uma limitação, excluindo-se alguns locais de atendimento. Em determinadas situações, é mais fácil informar quais locais de atendimento serão excluídas do limite do que relacionar os que fazem parte do mesmo.
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title | Redes de atendimento específico |
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| Para inserir uma rede de atendimento, clique no ícone e, para excluir, na opção . Rede de atendimento específico: Permite indicar, no sistema, para quais redes de atendimento o limite configurado será válido.
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title | Redes de atendimento excluídas |
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| Para inserir uma rede de atendimento, basta clicar no ícone e, para excluir, na opção . Rede de atendimento excluídas: Permite configurar uma limitação, excluindo-se algumas redes de atendimento. Em determinadas situações, é mais fácil informar quais redes de atendimento serão excluídas do limite do que relacionar os que fazem parte do mesmo.
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title | Exclusivo para faixas de idade |
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| Para inserir uma faixa etária, basta clicar no ícone e adicionar a idade inicial e a idade final. Para excluir, clique na opção . Exclusivo para faixas de idade: Define as idades que, no sistema, constarão com o limite configurado válido.
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title | Botão direito: menu suspenso |
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| Esse menu oferece uma variedade de opções e comandos específicos para a tela que o operador está configurando. Por exemplo, ao clicar com o botão direito do mouse, o operador poderá gravar(F5), cancelar F(6), verificar log´s de alterações, entre outros.
Seleção de procedimentos (F8): Conforme demonstrado na configuração Procedimentos Limitados. Seleção de CID´s: Permite ao operador selecionar vários CID's, conforme demonstrado na configuração CID´S. Expandir |
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title | Copiar integralmente a estrutura de outro plano |
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| Copiar integralmente a estrutura de limites de outro plano Ctrl+C: Como a configuração de limites segue critérios que influenciam a geração das liberações e comumente há planos que possuem configurações idênticas, o sistema, através dessa opção. permite que seja copiada integralmente a estrutura de limites já configurada para outro plano. Ao abrir a tela de cópia, conforme demonstrado abaixo, e selecionar um plano, serão apresentados os limites configurados. Clicando no limite, apresentará os códigos de procedimentos relacionados. Para realizar o processo, clique em "Confirmar a cópia".
Desta forma, a cópia do estrutura do limite será realizada, conforme imagem abaixo.
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title | Copiar a definição de procedimentos de outro limite |
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| Copiar a definição de procedimentos de outro limite: É comum também que a regra de limite seja diferente da regra do limite de outro plano, porém, com procedimentos idênticos. Por isso, o sistema permite que seja copiada apenas a relação de procedimentos através dessa opção.
Desta forma, será realizada a cópia somente do procedimento, conforme imagem abaixo.
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title | Faixa de limites de acordo com número de usuários da família |
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| Faixa de limite de acordo com número de usuários da família: Essa opção será habilitada quando, no campo "Tipo", a configuração for Limitado por família de acordo com número de beneficiário. Para se definir a regra cujo o consumo é determinado pelo número de beneficiário da família, o operador deve configurar o número de beneficiários na família inicial, final e a quantidade do limite.
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Dica |
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title | Hierarquia do sistema |
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| A configuração respeita a hierarquia do sistema, beneficiário, contrato e plano, garantindo que as opções e configurações sejam aplicadas de acordo com as informações fornecidas pelo operador no momento do cadastro. |
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