Reembolso de usuários
Sumário
Módulo para publicação: CRM
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| titleBGColor | #B4044A |
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| title | Objetivo |
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| O que é? - Trata-se do ressarcimento das despesas pagas de forma particular pelo usuário do plano ao prestador executante, onde o usuário teve atendimento médico.
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| Âncora |
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| Funcionalidade |
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| Funcionalidade |
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| Painel |
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| titleBGColor | #B4044A |
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| title | Funcionalidade |
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| - Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.
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| Painel |
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| titleBGColor | #B4044A |
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| title | Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos |
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| Painel |
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| Expandir |
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| title | Configurações/Requisitos |
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| Expandir |
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| title | Configurações Reembolso |
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| - Para realizar a configuração do processo do reembolso:
Módulo Contas Médicas > Configurações > Configurações do sistema. Campo: "Aba 1. Configurações A". 
- Rotina de reembolso de beneficiários: Possibilita a escolha de como será feito o processo de fechamento de lote de reembolso, se será manual ou automático pelo sistema;
- Criação de lotes de reembolso: Possibilita a escolha de como será criado o lote de reembolso, se criará apenas um lote por competência, por prestador, congênere, dentre outros;
- Prazo em dias para o beneficiário apresentar pedido de reembolso de despesas: Permite estipular um prazo em dias para o beneficiário solicitar o pedido de reembolso;
- A agência e conta do protocolo de reembolso podem sofrer alterações?: Campo de escolha que determina se os dados bancários do beneficiário, que foi colocado no protocolo de reembolso, poderão sofrer alterações após o pedido;
- Permite alterar dados bancários na conta de reembolso: Possibilita escolher se, na conta médica, o operador poderá trocar os dados bancários do beneficiário;
- Cobrar coparticipação na conta de reembolso: Define se, nas contas de reembolso, serão cobradas as coparticipações dos usuários;
- Cobrar taxa de administração da cobertura em contas de reembolso: Possibilita cobrar taxa administrativa se existir configuração para a cobertura nas contas de reembolso;
- Exigir o preenchimento da nota fiscal na conta médica (Exceto prestadores PF)?: Determina se sistema deve exigir o preenchimento de uma nota fiscal nos casos de pessoa jurídica.
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| Expandir |
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| title | Configuração de Faturamento linear |
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| É necessário ter uma negociação de preços de faturamento linear. Caminho: Módulo Contas Médicas > Cadastro > Prestadores de serviços. No cadastro do prestador de reembolso, deverá ser configurada a negociação padrão de preços: 
Devendo ser configurada uma tabela de procedimentos, taxas e materiais e medicamentos. |
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| Painel |
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| - Após criação do prestador, deverá configurar o vínculo do prestador criado e também mais algumas configurações:
Módulo Contas Médicas> Configurações > Parametrização do sistema. 
- Contas a pagar:
- Forma de inclusão do pagamento nominal do reembolso: Possibilita ao operador definir como será o pagamento nominal, se será digitado o nome do beneficiário ou se deverá trazer uma listagem para que selecione o usuário;
- Insere itens do protocolo de reembolso: Possibilita que, ao criar a conta de reembolso, os itens que foram lançados no protocolo sejam carregados para a conta médica;
- Mostra data previsão de pagamento do protocolo: Define se deverá aparecer, no protocolo do beneficiário, a data prevista para o pagamento;
- Mostrar valor liberado na impressão do protocolo de reembolso: Determina se poderá conter, ou não, os valores liberados para ressarcimento ao usuário;
- Número de dias a partir do pedido para cálculo do vencimento do reembolso: Possibilita configurar um prazo para vencimento padrão dos reembolsos;
- Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat/Med: Configura o prestador fictício que foi criado;
- Qual data basear-se no calculo de valor de tabela dos itens: Possibilita definir qual data o sistema deve validar para encontrar os itens na tabela de preços, se é data de atendimento ou data do protocolo;
** Parei aqui - Registrar glosa da diferença entre o valor solicitado e o valor calculado: Possibilita escolher se a diferença que gera , gerada entre o valor solicitado de reembolso e o valor que será pago, deverá ser lançado como glosa na conta;
- Tipo do documento no contas a pagar: Deverá configurar como "Nota de reembolso".
2. Digitação: - O CPF digitado na tela de reembolso tem que obrigatoriamente pertencer a um familiar: Permite escolher se somente os familiares poderam poderão utilizar o CPF para solicitar o reembolso em nome do usuário ou se qualquer outra pessoa poderia poderá solicitar;
- Utilização de mais de um protocolo de reembolso por conta médica: Possibilita escolher como será o processo do protocolo e da conta, se cada protocolo deverá gerar uma conta médica ou se poderá ter mais de um protocolo vinculado para a mesma conta médica.
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| Painel |
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| titleColor | White |
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| titleBGColor | #B4044A |
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| title | Operacionalização |
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| É necessário ter um cadastro de prestador de serviços fictício e o tipo de credenciamento "somente para fins de reembolso": 
| Expandir |
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| title | Gerando Protocolo de Reembolso |
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| Acessando o módulo CRM > Central de atendimento > Protocolo > Conteúdo do protocolo > Atendimento > Solicitação de Reembolso, será habilitado habilitada esta tela: 
clicando Clicando em  , selecione o usuário que esteja está solicitando o reembolso , podendo utilizar através dos filtros de pesquisa por nome, código, contratante, dentre outros. Após selecionar o beneficiário, será apresentado apresentará a tela do protocolo para o devido preenchimento: 
- Protocolo: É gerado automaticamente pelo sistema;
- Data de pedido do reembolso: O sistema traz sempre a data atual
, onde o beneficiário fez a solicitação do pedido do reembolso- ;
- Data de previsão de pagamento: Sistema traz automaticamente;
- Valor solicitado do reembolso: Campo
que determina o que o usuário arcou com as despesas de forma particular para ser reembolsado- arcado pelo usuário para o qual solicita reembolso;
- Data do atendimento:
Deverá ser preenchido - Preencher a data em que o usuário teve o atendimento médico;
- Pagamento nominal a: Campo que determina
à - a quem será efetuado o valor do reembolso;
- Prestador de serviços:
Campo onde deverá ser colocado qual foi - Inserir o prestador de serviços que executou o procedimento do usuário e, caso não tenha cadastro no sistema,
é - será necessário digitar o nome do prestador neste campo.
Esta - Essa informação é enviada ao DMED.
- Data do recibo: Deverá ser preenchido a data que está no recibo dos valores pagos pelo usuário;
- CNPJ do prestador: Em caso de pessoa jurídica, deverá colocar o CNPJ do prestador executante.
Esta - Essa informação será enviada ao DMED;
- CPF do prestador: Em caso de pessoa física, deverá colocar o CPF do prestador executante.
Esta - Essa informação será enviada ao DMED
.- ;
- Pagamento nominal a não beneficiário: Quando o reembolso deve ser feito a uma pessoa que não seja o beneficiário do plano;
- Forma de pagamento:
Deverá preencher de que forma será efetuado o ressarcimento, se é - Preencher o tipo ressarcimento (via depósito, pix, etc);
- Parcial:
Esta opção permite selecionar - Selecionar se o reembolso solicitado será pago parcialmente ou
se será pago - integralmente.
- Cidade onde foi realizado o atendimento:
Deverá escrever - Inserir o nome da cidade em que o beneficiário teve seu atendimento médico;
- Local de realização do procedimento: Preenchimento por escrito do local em que foi prestado o atendimento
do - ao usuário;
- Médico que realizou o procedimento: Caso seja um prestador jurídico, coloque neste campo
quem a - pessoa física que atendeu o usuário;
- Numero do recibo de referência: Deverá preencher o
numero - número do recibo dos valores pagos pelo usuário;
- Banco:Deverá preencher o banco
que deverá ser feito - no qual será realizado o ressarcimento;
- Agência: Deverá preencher o
numero - número da agência bancária
que deverá ser feito - no qual será realizado o ressarcimento;
- Conta corrente: Deverá preencher o
numero que deverá ser feito - no qual será realizado o ressarcimento;
- CPF do correntista: O sistema irá preencher
de forma automática, - automaticamente com o CPF do usuário que foi selecionado no início do protocolo. Caso o pagamento seja feito para uma pessoa diferente, deverá ser preenchido o CPF de quem irá receber;
- CNPJ do correntista: Em caso de pessoa jurídica, deverá ser preenchido o CNPJ;
- Tipo da conta: Selecione em qual tipo de conta
deverá ser feito - será realizado o reembolso, se
é - corrente ou poupança;
- Operadora: No caso de reembolso de beneficiário de intercâmbio, o campo deverá ser preenchido
qual é - com a Operadora do usuário que está sendo reembolsado.
Esta - Essa informação é primordial para que possa ser cobrado no intercâmbio;
- Protocolo PTU: No caso de beneficiário de intercâmbio,
esta - essa opção deverá estar marcada;
- Prestador executante: No caso de beneficiário de intercâmbio, deverá selecionar o prestador que
vai ser - será indicado como executante na conta quando faturar o protocolo
, caso - . Caso não seja preenchido, o sistema vai atribuir o prestador configurado
lá - nas parametrizações do sistema;
- Atendimento indevido:
Marcando esta - Marcando essa opção, ao gerar a conta médica, poderá ser descontado do prestador executante que gerou o pedido de reembolso;
- Total calculado: O sistema
vai trazer de forma automática, baseado na - trará automaticamente a tabela de preço configurada no prestador reembolso.
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| title | Aba "Procedimentos médicos executados/Taxas e diárias/Material e medicamento/OPME" |
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| Nesta Nessa aba, deverá deverão ser preenchido preenchidos os procedimentos médicos que foram executados e que está estão sendo solicitado solicitados no reembolso: 
- Código: Deverá digitar a codificação do procedimento que o usuário
está solicitando o - solicita reembolso;
- Procedimento: De acordo com a codificação, o sistema
vai trazer de forma automática- preencherá automaticamente;
- Qtde:
Deverá preencher - Preencher a quantidade de cada procedimento que
esteja - está sendo solicitado;
- Valor calculado: O sistema
traz - informa o valor, de forma automática,
baseado - baseando-se na tabela de preços configurada no faturamento linear do prestador reembolso
. Este campo é livre para fazer alteração do - , porém permite alterar o valor;
- Valor solicitado de reembolso: Deverá preencher o valor que foi pago por cada procedimento;
- Observação:
Permite preencher de forma textual alguma - Campo textual para preenchimento de informação a respeito do procedimento;
- Equipe: Nos casos de procedimentos de honorários médicos, deverá definir a equipe (cirurgião, auxiliares, etc) com os valores pagos
por |
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| title | Aba "Observações Impressas" |
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| Nesta Nessa aba, poderá colocar as informações sobre o reembolso do usuário, neste campo, as . As observações são impressas no protocolo do reembolso, ficando disponível ao usuário. |
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| title | Aba "Observações não Impressas" |
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| Nesta Nessa aba, poderá colocar as informações sobre o reembolso do usuário, neste campo, as . Essas observações ficam disponíveis apenas para a Operadora. |
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| title | Aba "Dados de Endereço" |
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| Nesta Nessa aba, deverá deverão ser preenchido preenchidas as informações de endereço do usuário que está solicitando o reembolso: 
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| title | Aba "Guias associadas" |
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| Nesta aba, caso Caso o beneficiário tenha alguma guia que foi originada do protocolo de reembolso, vai apresentar nesta telaserá apresentada nessa aba. |
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| Nesta Nessa aba, deverá ser preenchido preenchida, por escrito, a justificativa da solicitação de reembolso feito pelo usuário. |
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| title | Opção: "Protocolo Benef." |
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|  Nesta Nessa opção, traz a impressão do protocolo que deverá ser disponibilizado ao usuário, contendo todas as informações pertinentes à solicitação do pedido de reembolso:
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| Informações |
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Além do módulo CRM, o protocolo de reembolso pode ser gerado pelos módulos: - Módulo Emissão de Guias > Outras Operações > "Protocolo de pedido de reembolso";
- Módulo Central > Movimentação > "Protocolo de pedido de reembolso".
O processo de geração do protocolo , é o mesmo que descrito neste nesse documento. |
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| title | Gerando uma conta médica pelo módulo CRM |
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| Após gerar uma solicitação de reembolso no protocolo, basta ir na opção Protocolo > Conteúdo do Protocolo> Informações do atendimento> aba Reembolso deste atendimento: | Expandir |
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| title | Protocolos de Reembolso |
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| Vai abrir essa tela: 
Protocolos com conta gerada Abrir conta posicionada: Vai abrir a conta, quando já houver uma conta gerada para aquela solicitação. Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as informações do mesmo.
Protocolos sem conta gerada: Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as informações do mesmo. Gerar conta para os protocolos listados: Gera a conta médica com todos os dados preenchidos. 
Fechando o lote, será gerado automaticamente o contas a pagar com o pagamento do usuário à ser reembolsado: 
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Nessa tela, é possível realizar uma auditoria nas solicitações de reembolso, antes de encaminhá-las para o setor de contas médicas ou gerar a conta. Com isso, é possível simular os valores das coparticipações e ver os valores de tabela. |
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| title | Gerando a conta médica pelo módulo Contas |
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| Após gerar o pedido do protocolo, é necessário gerar a conta médica. Módulo Contas Médicas > Movimentação > Reembolso de usuários: 
Clique em  e selecione o usuário que gerou o protocolo. Ao criar a conta com o usuário selecionado, o sistema identifica que este usuário possui o protocolo de reembolso: 
Selecione o protocolo com um duplo clique e Clique em  . A conta médica de reembolso foi gerada conforme os dados do dados do protocolo:
Fechando o lote, será gerado automaticamente o contas a pagar com o pagamento do usuário à ser reembolsado:
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| title | Cobrança de reembolso de beneficiário Intercâmbio |
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| Para cobrança das Unimed's de intercâmbio, é obrigatório que na geração do protocolo de reembolso, tenha os campos "Operadora" e "Protocolo PTU" preenchidos: 
Após a conta médica de reembolso estar gerada, basta efetuar o processo de cobrança: Módulo Estrutural > Movimentação > Mensalidades. Localize o contrato desejado: 
Clique em  
Coloque o vencimento desejado, e na aba "Contas cobradas" clique em  para inserir a conta médica que deseja cobrar e clique em "Confirmar": 
Mensalidade gerada: 
Para finalizar, gere o PTU: Módulo PTU > Movimentação > A500, A700 e A800 > Envio de A500, A700 e A800 - Notas de fatura em intercâmbio, CO e pré pagamento. Selecione a Operadora que deverá ser gerada, execute e em seguida, clique em "Gerar arquivo". 
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| Aviso |
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| Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema. |
Revisado por: PREENCHER COM A INICIAL DO NOME E ÚLTIMO SOBRENOME, DATA (Exemplo: N. S., 10/06/2022) |