Trata-se do ressarcimento das despesas pagas de forma particular pelo usuário do plano ao prestador executante, onde o usuário teve atendimento médico.
Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.
Para realizar a configuração do processo do reembolso:
Módulo Contas Médicas > Configurações > Configurações do sistema.
Campo: "Aba 1. Configurações A".
Rotina de reembolso de beneficiários: Possibilita a escolha de como será feito o processo de fechamento de lote de reembolso, se será manual ou automático pelo sistema;
Criação de lotes de reembolso: Possibilita a escolha de como será criado o lote de reembolso, se criará apenas um lote por competência, por prestador, congênere, dentre outros;
Prazo em dias para o beneficiário apresentar pedido de reembolso de despesas: Permite estipular um prazo em dias para o beneficiário solicitar o pedido de reembolso;
A agência e conta do protocolo de reembolso podem sofrer alterações?: Campo de escolha que determina se os dados bancários do beneficiário, que foi colocado no protocolo de reembolso, poderão sofrer alterações após o pedido;
Permite alterar dados bancários na conta de reembolso: Possibilita escolher se, na conta médica, o operador poderá trocar os dados bancários do beneficiário;
Cobrar coparticipação na conta de reembolso: Define se, nas contas de reembolso, serão cobradas as coparticipações dos usuários;
Cobrar taxa de administração da cobertura em contas de reembolso: Possibilita cobrar taxa administrativa se existir configuração para a cobertura nas contas de reembolso;
Exigir o preenchimento da nota fiscal na conta médica (Exceto prestadores PF)?: Determina se sistema deve exigir o preenchimento de uma nota fiscal nos casos de pessoa jurídica.
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Configuração de Faturamento linear
É necessário ter uma negociação de preços de faturamento linear.
Caminho: Módulo Contas Médicas > Cadastro > Prestadores de serviços.
No cadastro do prestador de reembolso, deverá ser configurada a negociação padrão de preços:
Devendo ser configurada uma tabela de procedimentos, taxas e materiais e medicamentos.
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Parâmetros
Após criação do prestador, deverá configurar o vínculo do prestador criado e também mais algumas configurações:
Módulo Contas Médicas> Configurações > Parametrização do sistema.
Contas a pagar:
Forma de inclusão do pagamento nominal do reembolso: Possibilita ao operador definir como será o pagamento nominal, se será digitado o nome do beneficiário ou se deverá trazer uma listagem para que selecione o usuário;
Insere itens do protocolo de reembolso: Possibilita que, ao criar a conta de reembolso, os itens que foram lançados no protocolo sejam carregados para a conta médica;
Mostra data previsão de pagamento do protocolo: Define se deverá aparecer, no protocolo do beneficiário, a data prevista para o pagamento;
Mostrar valor liberado na impressão do protocolo de reembolso: Determina se poderá conter, ou não, os valores liberados para ressarcimento ao usuário;
Número de dias a partir do pedido para cálculo do vencimento do reembolso: Possibilita configurar um prazo para vencimento padrão dos reembolsos;
Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat/Med: Configura o prestador fictício que foi criado;
Qual data basear-se no calculo de valor de tabela dos itens: Possibilita definir qual data o sistema deve validar para encontrar os itens na tabela de preços, se é data de atendimento ou data do protocolo;
Registrar glosa da diferença entre o valor solicitado e o valor calculado: Possibilita escolher se a diferença, gerada entre o valor solicitado de reembolso e o valor que será pago, deverá ser lançado como glosa na conta;
Tipo do documento no contas a pagar: Deverá configurar como "Nota de reembolso".
2. Digitação:
O CPF digitado na tela de reembolso tem que obrigatoriamente pertencer a um familiar: Permite escolher se somente os familiares poderão utilizar o CPF para solicitar o reembolso em nome do usuário ou se qualquer outra pessoa poderá solicitar;
Utilização de mais de um protocolo de reembolso por conta médica: Possibilita escolher como será o processo do protocolo e da conta, se cada protocolo deverá gerar uma conta médica ou se poderá ter mais de um protocolo vinculado a mesma conta médica.
É necessário ter um cadastro de prestador de serviços fictício e o tipo de credenciamento "somente para fins de reembolso":
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Gerando Protocolo de Reembolso
Acessando o módulo CRM > Central de atendimento > Protocolo > Conteúdo do protocolo > Atendimento > Solicitação de Reembolso, será habilitada esta tela:
Clicando em , selecione o usuário que está solicitando o reembolso através dos filtros de pesquisa por nome, código, contratante, dentre outros.
Após selecionar o beneficiário, apresentará a tela do protocolo para o devido preenchimento:
Protocolo: É gerado automaticamente pelo sistema;
Data de pedido do reembolso: O sistema traz sempre a data atual;
Data de previsão de pagamento: Sistema traz automaticamente;
Valor solicitado do reembolso: Campo para valor total arcado pelo usuário para o qual solicita reembolso;
Data do atendimento: Preencher a data em que o usuário teve o atendimento médico;
Pagamento nominal a: Campo que determina a quem será efetuado o valor do reembolso;
Prestador de serviços: Inserir o prestador de serviços que executou o procedimento do usuário e, caso não tenha cadastro no sistema, será necessário digitar o nome do prestador neste campo. Essa informação é enviada ao DMED.
Data do recibo: Deverá ser preenchido a data que está no recibo dos valores pagos pelo usuário;
CNPJ do prestador: Em caso de pessoa jurídica, deverá colocar o CNPJ do prestador executante. Essa informação será enviada ao DMED;
CPF do prestador: Em caso de pessoa física, deverá colocar o CPF do prestador executante. Essa informação será enviada ao DMED;
Pagamento nominal a não beneficiário: Quando o reembolso deve ser feito a uma pessoa que não seja o beneficiário do plano;
Forma de pagamento: Preencher o tipo ressarcimento (via depósito, pix, etc);
Parcial: Selecionar se o reembolso solicitado será pago parcialmente ou integralmente.
Cidade onde foi realizado o atendimento: Inserir o nome da cidade em que o beneficiário teve seu atendimento médico;
Local de realização do procedimento: Preenchimento por escrito do local em que foi prestado o atendimento ao usuário;
Médico que realizou o procedimento: Caso seja um prestador jurídico, coloque neste campo se foi pessoa física que atendeu o usuário;
Número do recibo de referência: Deverá preencher o número do recibo dos valores pagos pelo usuário;
Banco:Deverá preencher o banco no qual será realizado o ressarcimento;
Agência: Deverá preencher o número da agência bancária no qual será realizado o ressarcimento;
Conta corrente: Deverá preencher o número da conta no qual será realizado o ressarcimento;
CPF do correntista: O sistema irá preencher automaticamente com o CPF do usuário que foi selecionado no início do protocolo. Caso o pagamento seja feito para uma pessoa diferente, deverá ser preenchido o CPF de quem irá receber;
CNPJ do correntista: Em caso de pessoa jurídica, deverá ser preenchido o CNPJ;
Tipo da conta: Selecione em qual tipo de conta será realizado o reembolso, se corrente ou poupança;
Operadora: No caso de reembolso de beneficiário de intercâmbio, o campo deverá ser preenchido com a Operadora do usuário que está sendo reembolsado. Essa informação é primordial para que possa ser cobrado no intercâmbio;
Protocolo PTU: No caso de beneficiário de intercâmbio, essa opção deverá estar marcada;
Prestador executante: No caso de beneficiário de intercâmbio, deverá selecionar o prestador que será indicado como executante na conta quando faturar o protocolo. Caso não seja preenchido, o sistema vai atribuir o prestador configurado nas parametrizações do sistema;
Atendimento indevido: Marcando essa opção, ao gerar a conta médica, poderá ser descontado do prestador executante que gerou o pedido de reembolso;
Total calculado: O sistema trará automaticamente a tabela de preço configurada no prestador reembolso.
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Aba "Procedimentos médicos executados/Taxas e diárias/Material e medicamento/OPME"
Nessa aba, deverão ser preenchidos os procedimentos médicos que foram executados e que estão sendo solicitados no reembolso:
Código: Deverá digitar a codificação do procedimento que o usuário solicita reembolso;
Procedimento: De acordo com a codificação, o sistema preencherá automaticamente;
Qtde: Preencher a quantidade de cada procedimento que está sendo solicitado;
Valor calculado: O sistema informa o valor, de forma automática, baseando-se na tabela de preços configurada no faturamento linear do prestador reembolso, porém permite alterar o valor;
Valor solicitado de reembolso: Deverá preencher o valor que foi pago por cada procedimento;
Observação: Campo textual para preenchimento de informação a respeito do procedimento;
Equipe: Nos casos de procedimentos de honorários médicos, deverá definir a equipe (cirurgião, auxiliares, etc) com os valores pagos para cada um.
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Aba "Observações Impressas"
Nessa aba, poderá colocar as informações sobre o reembolso do usuário. As observações são impressas no protocolo do reembolso, ficando disponível ao usuário.
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Aba "Observações não Impressas"
Nessa aba, poderá colocar as informações sobre o reembolso do usuário. Essas observações ficam disponíveis apenas para a Operadora.
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Aba "Dados de Endereço"
Nessa aba, deverão ser preenchidas as informações de endereço do usuário que está solicitando o reembolso:
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Aba "Guias associadas"
Caso o beneficiário tenha alguma guia que foi originada do protocolo de reembolso, será apresentada nessa aba.
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Aba "Justificativa"
Nessa aba, deverá ser preenchida, por escrito, a justificativa da solicitação de reembolso feito pelo usuário.
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Opção: "Protocolo Benef."
Nessa opção, traz a impressão do protocolo que deverá ser disponibilizado ao usuário, contendo todas as informações pertinentes à solicitação do pedido de reembolso:
Informações
Além do módulo CRM, o protocolo de reembolso pode ser gerado pelos módulos:
Módulo Emissão de Guias > Outras Operações > "Protocolo de pedido de reembolso";
Módulo Central > Movimentação > "Protocolo de pedido de reembolso".
O processo de geração do protocolo é o mesmo que descrito nesse documento.
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Gerando uma conta médica pelo módulo CRM
Após gerar uma solicitação de reembolso no protocolo, basta ir na opção Protocolo > Conteúdo do Protocolo> Informações do atendimento> aba Reembolso deste atendimento:
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Protocolos de Reembolso
Abrirá esta tela:
Protocolos com conta gerada
Abrir conta posicionada: Vai abrir a conta (se já houver uma conta gerada para aquela solicitação);
Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as suas informações.
Protocolos sem conta gerada:
Abrir reembolso posicionado: Abre a tela da solicitação do protocolo com as suas informações;
Gerar conta para os protocolos listados: Gera a conta médica com todos os dados preenchidos.
Fechando o lote, será gerado automaticamente o Contas a pagar com o valor do usuário a ser reembolsado:
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Itens Reembolso
Nessa tela, é possível realizar uma auditoria nas solicitações de reembolso antes de encaminhá-las para o setor de Contas médicas ou gerar a conta. Com isso, é possível simular os valores das coparticipações e ver os valores de tabela.
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Gerando a conta médica pelo módulo Contas
Após gerar o pedido do protocolo, é necessário gerar a conta médica. Siga o caminho:
Módulo Contas Médicas > Movimentação > Reembolso de usuários:
Clique em e selecione o usuário que gerou o protocolo.
Ao criar a conta com o usuário selecionado, o sistema identificará que ele tem protocolo de reembolso:
Selecione o protocolo com um duplo clique, dessa forma, o protocolo selecionado ficará vermelho. Em seguida, clique em .
A conta médica de reembolso foi gerada conforme os dados do protocolo:
Fechando o lote, será gerado automaticamente o Contas a pagar com o pagamento do usuário a ser reembolsado:
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Cobrança de reembolso de beneficiário Intercâmbio
Para cobrança das Unimed's de intercâmbio, é obrigatório que, na geração do protocolo de reembolso, tenha os campos "Operadora" e "Protocolo PTU" preenchidos:
Após a conta médica de reembolso estar gerada, basta efetuar o processo de cobrança em Módulo Estrutural > Movimentação > Mensalidades. Localize o contrato desejado:
Clique em :
Coloque o vencimento desejado e, na aba "Contas cobradas", clique em para inserir a conta médica que deseja cobrar. Clique em "Confirmar":
A mensalidade será gerada:
Para finalizar, gere o PTU em Módulo PTU > Movimentação > A500, A700 e A800 > Envio de A500, A700 e A800 - Notas de fatura em intercâmbio, CO e pré pagamento.
Selecione a Operadora que deverá ser gerada, execute e, em seguida, clique em "Gerar arquivo".
