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Escrito por: R.G
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Reembolso de usuários



Sumário

» Objetivo

» Funcionalidade

» Configurações, Parâmetros/Permissões e Direitos

» Operacionalização

»  Críticas (inserir link)

»  Dúvidas Frequentes (inserir link)

» Referências

» Notas de Rodapé


Módulo XXX / Relatórios

Módulo para publicação:

Inserir o módulo onde deverá ser publicado o manual (Módulo e caminho (pasta) de publicação)

CRM

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Objetivo
Objetivo

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titleObjetivo

O que é?

  • Trata-se do ressarcimento das despesas pagas de forma particular pelo usuário do plano ao prestador executante, onde o usuário teve atendimento médico;

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Funcionalidade
Funcionalidade

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titleFuncionalidade
  • Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.

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Config
Config

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titleConfigurações, Parâmetros/Permissões e Direitos


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titleConfigurações/Requisitos


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titleConfigurações Reembolso
  • Para realizar a configuração do processo do reembolso:

 Módulo Contas Médicas > Configurações > Configurações do sistema

Campo: "Aba 1. Configurações A"


Rotina de reembolso de beneficiários: Possibilita a escolha de como será feito o processo de fechamento de lote de reembolso, se será de forma manual ou fechamento automático pelo sistema;

Criação de lotes de reembolso: Possibilita a escolha de como será criado o lote de reembolso, se será criado apenas um lote por competência, se poderá criar por prestador, congênere, dentre outras formas;

Prazo em dias para o beneficiário apresentar pedido de reembolso de despesas: Permite estipular um prazo em dias que o beneficiário poderá solicitar o pedido de reembolso;

A agência e conta do protocolo de reembolso podem sofrer alterações?: Campo de escolha se os dados bancários do beneficiário que foi colocado no protocolo de reembolso poderão sofrer alterações após o pedido do protocolo;

Permite alterar dados bancários na conta de reembolso: Possibilita escolher se na conta médica, o operador poderá trocar os dados bancários do beneficiário;

Cobrar coparticipação na conta de reembolso: Possibilita escolher se nas contas de reembolso, serão cobradas coparticipações dos usuários;

Cobrar taxa de administração da cobertura em contas de reembolso: Possibilita cobrar taxa administrativa se existir configuração para a cobertura também nas contas de reembolso;

Exigir o preenchimento da nota fiscal na conta médica (Exceto prestadores PF)?: Campo que poderá ser configurado se o sistema deve exigir o preenchimento de uma nota fiscal nos casos de pessoa jurídica.


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titleConfiguração de Faturamento linear

É necessário ter uma negociação de preços de faturamento linear:

Módulo Contas Médicas > Cadastro > Prestadores de serviços


No cadastro do prestador de reembolso, deverá ser configurado a negociação padrão de preços:

Devendo ser configurado um tabela de procedimentos, taxas e materiais e medicamentos.




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titleParâmetros
  • Após criação do prestador, deverá configurar o vínculo do prestador criado e também mais algumas configurações:

 Módulo Contas Médicas> Configurações > Parametrização do sistema

  1. Contas a pagar:
    • Forma de inclusão do pagamento nominal do reembolso: Possibilita o operador selecionar qual maneira deverá ser o pagamento nominal, se poderá ser digitado o nome do beneficiário ou se deverá trazer uma listagem para que o operador selecione o usuário;
    • Insere itens do protocolo de reembolso: Possibilita que ao criar a conta de reembolso, os itens que foram lançados no protocolo, sejam carregados para a conta médica;
    • Mostra data previsão de pagamento do protocolo: Possibilita se deverá aparecer no protocolo do beneficiário, a data prevista para o pagamento;
    • Mostrar valor liberado na impressão do protocolo de reembolso: Possibilita escolher se poderá conter ou não, os valores liberados para ressarcimento ao usuário;
    • Número de dias a partir do pedido para cálculo do vencimento do reembolso: Possibilita configurar um prazo para vencimento padrão dos reembolsos;
    • Prestador de reembolso padrão para Procedimentos, Taxas e Mat/Med: Deverá ser configurado neste campo o prestador fictício que foi criado;
    • Qual data basear-se no calculo de valor de tabela dos itens: Possibilita escolher qual data o sistema deve validar para encontrar os itens na tabela de preços, se é data de atendimento ou data do protocolo;
    • Registrar glosa da diferença entre o valor solicitado e o valor calculado: Possibilita escolher se a diferença que gera entre o valor solicitado de reembolso e o valor que será pago, deverá ser lançado como glosa na conta;
    • Tipo do documento no contas a pagar: Deverá configurar como "Nota de reembolso".

       2. Digitação:

    • O CPF digitado na tela de reembolso tem que obrigatoriamente pertencer a um familiar: Permite escolher se somente os familiares poderam utilizar o CPF para solicitar o reembolso em nome do usuário ou se qualquer outra pessoa poderia solicitar;
    • Utilização de mais de um protocolo de reembolso por conta médica: Possibilita escolher como será o processo do protocolo e da conta, se cada protocolo deverá gerar uma conta médica ou se poderá ter mais de um protocolo vinculado para a mesma conta médica.


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Âncora
Operacion
Operacion

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titleOperacionalização

É necessário ter um cadastro de prestador de serviços fictício e o tipo de credenciamento "somente para fins de reembolso":


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titleGerando Protocolo de Reembolso

Acessando o módulo CRM > Movimentação > Protocolo de Pedido de Reembolso

Será habilitado esta tela:


clicando em , selecione o usuário que esteja solicitando o reembolso, podendo utilizar filtros de pesquisa por nome, código, contratante, dentre outros.

Após selecionar o beneficiário, será apresentado a tela do protocolo para o devido preenchimento:


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Ref
Ref

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titleReferências

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Notas
Notas


Aviso
titleAtenção

Documentação elaborada com base na versão vigente do sistema.



Revisado por: PREENCHER COM A INICIAL DO NOME E ÚLTIMO SOBRENOME, DATA (Exemplo: N. S., 10/06/2022)

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